Ορισμός και διάγνωση

Η μείζων κατάθλιψη χαρακτηρίζεται από την παρουσία τουλάχιστον ενός ΜΚΕ χωρίς να έχει υπάρξει ποτέ στο ιστορικό του ασθενούς μανιακό ή υπομανιακό επεισόδιο. Η νόσος χαρακτηρίζεται ως «μείζων κατάθλιψη, μοναδικό επεισόδιο» (single episode DSM-IV-TR) ή απλώς «καταθλιπτικό επεισόδιο» (ICD-10), εφόσον έχει υπάρξει μόνον ένα ΜΚΕ (παρόν ή κατά το παρελθόν), και ο:>ς «μείζων κατάθλιψη, υποτροπιάζουσα» (recurrent), που αναφέρεται και ως «μονοπολική κατάθλιψη» (unipolar depression), εφόσον εμφανίζεται δεύτερο επεισόδιο ή έχουν υπάρξει δύο ή περισσότερα επεισόδια στο παρελθόν. Η μείζων κατάθλιψη, υποτροπιάζουσα θεωρείται διαφορετική παθολογική οντότητα από τη μείζονα κατάθλιψη με ένα μόνον επεισόδιο, καθόσον ενώ στην τελευταία η πιθανότητα υποτροπής του επεισοδίου είναι σχετικούς μικρή, όταν υπάρξει δεύτερο ή περισσότερα επεισόδια, οι πιθανότητες υποτροπής αυξάνουν κατά πολύ.

Κλινική εικόνα, πορεία

Η μέση ηλικία εμφάνισης του πρώτου ΜΚΕ διαφέρει πολύ από μελέτη σε μελέτη, κυμαίνεται όμως γενικά ανάμεσα στα 25 και τα 40 έτη. Αυτό που φαίνεται σε όλες τις μελέτες, όμως, είναι ότι υπάρχει πολύ μεγάλη διασπορά της ηλικίας έναρξης (age of onset), με αρκετούς ασθενείς να αναφέρουν το πρώτο ΜΚΕ στην παιδική ή εφηβική ηλικία (πρώιμη έναρξη-early onset), και επίσης αρκετούς να παρουσιάζουν το πρώτο καταθλιπτικό επεισόδιο μετά την ηλικία των 50 ετών (όψιμη έναρξη-late onset). Πάντως, η έναρξη σε νεότερη ηλικία φαίνεται να χαρακτηρίζει νόσο κατά την πορεία της οποίας εμφανίζεται γενικώς βαρύτερη συμπτωματολογία, μεγαλύτερη δυσχέρεια στον κοινωνικό και επαγγελματικό τομέα, πιο αρνητική εικόνα του εαυτού, και αυξημένη αυτοκτονικότητα. Επίσης, όσο μικρότερη είναι η ηλικία εμφάνισης πρώτου ΜΚΕ, τόσο πιθανότερο είναι στο μέλλον η νόσος να αποδειχθεί ότι είναι διπολική διαταραχή.

Η κλινική εικόνα και η πορεία ενός εκάστου ΜΚΕ (είτε αφορά σε μοναδικό επεισόδιο μείζονος κατάθλιψης είτε σε κάποιο από τα πολλά επεισόδια υποτροπιάζουσας νόσου) παρουσιάζει τα χαρακτηριστικά που αναφέρθηκαν.

Στη «μείζονα κατάθλιψη, μοναδικό επεισόδιο», η νόσος ολοκληρώνεται με το πέρας του καταθλιπτικού επεισοδίου. Στη «μείζονα κατάθλιψη, υποτροπιάζουσα», η συνήθης πορεία περιλαμβάνει την επαναλαμβανόμενη εμφάνιση ΜΚΕ (σχήμα 1) ανάμεσα στα οποία παρεμβάλλονται περίοδοι νορμοθυμίας. Τα επεισόδια κατά μέσον όρο επανέρχονται κάθε 2-3 χρόνια, αλλά τα μεσοδιαστήματα συνήθως είναι μεγαλύτερα τα πρώτα χρόνια της νόσου και καθίστανται όλο και συχνότερα με την πάροδο των ετών. Μπορεί επίσης με την πάροδο του χρόνου να αυξάνει κατά τι και η μέση χρονική διάρκεια του κάθε επεισοδίου, καθώς και να ελαττώνεται η ποιότητα των περιόδων νορμοθυμίας. Έτσι, σε ασθενείς που έχουν στο ιστορικό τους πολλά χρόνια νόσου και πολλά επεισόδια, μπορεί και μετά την πάροδο εκάστου ΜΚΕ να παραμένουν κάποια υπολειμματικά συμπτώματα (residual symptoms), τα οποία επηρεάζουν αρνητικά τη λειτουργικότητα που κανονικά θα αναμενόταν να είναι φυσιολογική στις περιόδους νορμοθυμίας.

Τέλος, ειδική μορφή της υποτροπιάζουσας κατάθλιψης είναι η «εποχική κατάθλιψη» (seasonal depression), υποτροπιάζουσα μείζων κατάθλιψη στην οποία η εμφάνιση των ΜΚΕ γίνεται πάντοτε (ή τουλάχιστον τις περισσότερες φορές) την εποχή του χρόνου που μικραίνουν οι ημέρες, δηλαδή το φθινόπωρο και την αρχή του χειμώνα, και η οποία υποχωρεί με την έναρξη της άνοιξης (τύπος Α). Υπάρχει επίσης ο τύπος Β, που εμφανίζεται την άνοιξη και το καλοκαίρι, Η εποχική κατάθλιψη συνήθως έχει «άτυπα» χαρακτηριστικά και θεωρείται ότι σχετίζεται με διαταραχές στο κύκλωμα της μελατονίνης (επίφυση). Η φωτοθεραπεία φαίνεται ότι είναι η θεραπεία εκλογής για την εποχική κατάθλιψη, η οποία γενικά είναι συχνότερη στα μεγαλύτερα γεωγραφικά πλάτη, όπου η διαφορά μεταξύ χειμώνα και καλοκαιριού ως προς τις ώρες της ηλιοφάνειας είναι πιο εκσεσημασμένη.

Πρόγνωση

Οι πιθανότητες υποτροπής του μοναδικού ΜΚΕ ποικίλουν σημαντικά από μελέτη σε μελέτη (30% έως και 75%). Η μεγάλη αυτή διαφορά μάλλον οφείλεται στο πόσο αυστηρά είναι τα κριτήρια για τη διάγνωση του ΜΚΕ στην κάθε μελέτη, αλλά και στο ότι κάθε μελέτη παρουσιάζει σημαντικές διαφορές όσον αφορά στα χαρακτηριστικά των ασθενών που περιλαμβάνονται στο δείγμα. Πάντως, η πιθανότητα υποτροπής στο μέλλον αυξάνεται όσο περισσότερα συμπτώματα έχουν οι ασθενείς στο πρώτο ΜΚΕ.

Οι ασθενείς που έχουν εμφανίσει δύο ΜΚΕ υποτροπιάζουν στη μεγάλη πλειονότητά τους, με περίπου τους μισούς ασθενείς να παρουσιάζουν επεισόδια που δεν υφίενται πλήρως. Στο 40% από αυτούς η παραμένουσα συμπτωματολογία είναι τόσο σοβαρή, ώστε η νόσος εξελίσσεται σε χρόνια κατάθλιψη, με μόνιμα συμπτώματα του ΜΚΕ.

Ένα μικρότερο ποσοστό (5-10%) των ασθενών με ΜΚΕ, εμφανίζει μανιακό επεισόδιο στο μέλλον, με αποτέλεσμα η διάγνωση να τροποποιείται σε «διπολική διαταραχή». Το μανιακό επεισόδιο μπορεί να παρουσιαστεί έως και 10 χρόνια μετά το πρώτο ΜΚΕ. Μολονότι δεν υπάρχουν κλινικά χαρακτηριστικά που να προδικάζουν με βεβαιότητα την εμφάνιση μανιακού επεισοδίου, κάποια στοιχεία φαίνεται να σχετίζονται με τη διάγνωση μετέπειτα διπολικής διαταραχής:

• Μικρή ηλικία έναρξης.
• Επιλόχεια εμφάνιση.
• Παρουσία οικογενειακού ιστορικού διπολικής διαταραχής.
• Μεγάλη ψυχοκινητική επιβράδυνση.
• Παρουσία ψυχωσικής συμπτωματολογίας.
• Εκδήλωση υπομανίας μετά τη χορήγηση αντικαταθλιπτικής αγωγής.

Επιδημιολογία

Ο επιπολασμός (prevalence) της κατάθλιψης (ένα ΜΚΕ ή υποτροπιάζουσα κατάθλιψη) εμφανίζει διαφορές ανάλογα με το φύλο (πίνακας 10), την κοινωνικοοικονομική κατάσταση και άλλους δημογραφικούς παράγοντες. Παρότι δεν είναι απολύτως σαφές πού οφείλεται η διαφορά μεταξύ ανδρών και γυναικών, φαίνεται ότι συντελούν ορμονικοί παράγοντες, οι οποίοι ευνοούν την εμφάνιση της κατάθλιψης στις γυναίκες, τόσο κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ζωής τους όσο και μετά την έναρξη της κλιμακτηρίου. Ελαφρούς υψηλότερα ποσοστά κατάθλιψης εμφανίζουν οι διαζευγμένοι, οι χήροι και οι άγαμοι, καθώς και τα άτομα χαμηλότερου κοινωνικο-οικονομικού επιπέδου, χωρίς ωστόσο να είναι σαφές εάν η αυξημένη συχνότητα οφείλεται σε πυροδότηση της νόσησης λόγω των στρεσογόνων γεγονότων που συνδέονται με τις αυξημένες δυσκολίες της ζωής ή εάν η χαμηλή κοινωνικο-οικονομική κατάσταση είναι επίπτωση της κατάθλιψης στην κοινωνική και επαγγελματική ζωή.

Η ύπαρξη σωματικής παθολογίας αυξάνει τον επιπολασμό σημείου (point prevalence) του ΜΚΕ (πίνακας 11). Το εν λόγω εύρημα παρουσιάζει ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον, καθότι η συνύπαρξη μείζονος ή υποκλινικής κατάθλιψης αυξάνει τόσο τον αριθμό των συμπτωμάτων της σωματικής νόσου, όσο και την επί διάρκεια τους, με αποτέλεσμα αυξημένη χρήση των υπηρεσιών υγείας, μεγαλύτερη λειτουργική έκπτωση, και χειρότερη πρόγνωση της σωματικής νόσου. Με τη χορήγηση κατάλληλης αντικαταθλιπτικής αγωγής, οι τάσεις αυτές αναστρέφονται, οπότε είναι σημαντικό να διαγνωστεί εγκαίρως η κατάθλιψη στους πάσχοντες από σωματική νόσο.