Ορισμός και διάγνωση
Διπολική διαταραχή ονομάζεται η νόσος που χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια συναισθηματικής διαταραχής, τα οποία περιλαμβάνουν τουλάχιστον ένα μανιακό επεισόδιο. Για τη διάγνωση της διπολικής διαταραχής στο διαγνωστικό σύστημα DSM-IV-TR αρκεί να έχει εμφανιστεί ένα μανιακό επεισόδιο (ανεξάρτητα από το εάν έχει υπάρξει ή όχι ΜΚΕ), ενώ στο ICD-10 απαιτούνται τουλάχιστον δύο επεισόδια, έκτων οποίων το ένα τουλάχιστον μανιακό (το άλλο μπορεί να είναι μανιακό ή μείζον καταθλιπτικό). Στο ICD-10, έτσι, περιλαμβάνεται και η πρόσθετη διάγνωση του μοναδικού μανιακού επεισοδίου, για το πρώτο επεισόδιο της συναισθηματικής διαταραχής εάν αυτό είναι μανιακό, αν και η εξέλιξη και η πορεία της νόσου φαίνεται ότι είναι ίδια είτε έχει εμφανιστεί μόνο ένα μανιακό επεισόδιο είτε όταν το μανιακό επεισόδιο ακολουθείται από κάποιο άλλο (μανιακό ή καταθλιπτικό) επεισόδιο.
Διπολική διαταραχή II ονομάζεται η κατάσταση στην οποία έχουν υπάρξει τουλάχιστον ένα ΜΚΕ και ένα υπομανιακό επεισόδιο (χωρίς ποτέ να έχει εμφανιστεί μανιακό).
Κλινική εικόνα, πορεία
Η συνήθης πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από πολλά επαναλαμβανόμενα επεισόδια, τόσο μανιακά όσο και καταθλιπτικά. Σε ποσοστό έως και 10% περίπου των ασθενών τα επεισόδια είναι μόνο μανιακά, αλλά η νόσος εξακολουθεί να ονομάζεται «διπολική διαταραχή», καθόσον φαίνεται ότι η παρουσία ή μη καταθλιπτικών επεισοδίων δεν τροποποιεί σε σημαντικό βαθμό τα βασικά χαρακτηριστικά της νόσου.
Συνήθως η διπολική διαταραχή αρχίζει κατά το τέλος της δεύτερης δεκαετίας της ζωής, δηλαδή το πρώτο επεισόδιο της νόσου συμβαίνει συνήθους σε ηλικία 18-20 ετών ή λίγο αργότερα. Μερικές φορές, βέβαια, επειδή η εφηβεία και η μετεφηβική περίοδος είναι εποχή συναισθηματικής αστάθειας και περιόδων καταθλιπτικού συναισθήματος που εναλλάσσονται με ενθουσιασμό και υπερενεργητικότητα, το πρώτο επεισόδιο μερικές φορές θεωρείται μέρος της συνήθους συναισθηματικής διακύμανσης και αναγνωρίζεται μόνον αναδρομικά ως γνήσιο επεισόδιο, αφού υπάρξουν και άλλα μεταγενέστερα επεισόδια. Η έναρξη πάντως της διπολικής διαταραχής μπορεί να λάβει χώρα σε οποιαδήποτε περίοδο της ζωής, από τα πρώτα εφηβικά χρόνια (σπανίως και από τα παιδικά) έως και την τρίτη ηλικία.
Η έναρξη της νόσου μπορεί να γίνει είτε με μανιακό (σπανιότερα) είτε με καταθλιπτικό επεισόδιο. Στη δεύτερη περίπτωση, η διάγνωση της διπολικής διαταραχής θα τεθεί όταν εμφανιστεί το μανιακό επεισόδιο. Μετά την αποδρομή του πρώτου επεισοδίου, ο ασθενής συνήθως παραμένει σε νορμοθυμία για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα (το οποίο συχνά ξεπερνάει το ένα έτος), όταν όμως εμφανιστεί το δεύτερο επεισόδιο ακολουθούν ολοένα και βραχύτερες περίοδοι νορμοθυμίας. Τελικά, η συχνότητα των υποτροπών συνήθους προσεγγίζει περίπου τη μία υποτροπή ανά 6 μήνες μέχρι δυο έτη, αν και υπάρχει μεγάλη διακύμανση μεταξύ των διαφόρων ασθενών, καθώς και μέσα στην πορεία της νόσου του κάθε ασθενούς. Έτσι, υπάρχουν ασθενείς με περιόδους νορμοθυμίας περίπου 6-10 μηνών (σχήμα 2Α) ή πολυετείς (σχήμα 2Β), ενώ σε άλλους ασθενείς η νόσος υποτροπιάζει συνεχώς με ελάχιστες ή καθόλου περιόδους φυσιολογικού συναισθήματος (σχήμα 2Γ). Η απουσία περιόδου νορμοθυμίας μεταξύ δύο επεισοδίων με απότομη εναλλαγή από μανία σε κατάθλιψη ή το αντίστροφο ονομάζεται μετάπτωση (switch). Η μετάπτωση αυτή ενίοτε είναι αυτόματη, μπορεί όμως να είναι αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής.
Προϊούσης της ηλικίας και της νόσου, είναι πιθανότερο να παραμένουν κάποια υπολειμματικά συμπτώματα κατά τα μεσοδιαστήματα των επεισοδίων, έτσι ώστε οι νορμοθυμίες να μην είναι πλήρως ελεύθερες συμπτωμάτων (όπως είναι το αναμενόμενο τις πρώτες φορές), αλλά να χαρακτηρίζονται είτε από ήπια καταθλιπτικά είτε από υπομανιακά συμπτώματα, ή απλώς από αυξημένο άγχος.
Όταν εμφανίζονται περισσότερα από 4 επεισόδια κατ' έτος, η νόσος θεωρείται «ταχείας εναλλαγής επεισοδίων» (rapid cycling, σχήμα 2Δ). Τα επεισόδια θεωρούνται διακριτά εφόσον αλλάζει η πολικότητά τους ή εφόσον παρεμβάλλεται μεταξύ τους περίοδος νορμοθυμίας (ή μερικής ύφεσης της συμπτωματολογίας) διαρκείας τουλάχιστον ενός διμήνου. Ταχεία εναλλαγή επεισοδίων είναι σχετικά σπάνια στη μονοπολική κατάθλιψη, αλλά ενδέχεται να παρατηρηθεί έως και στο 15% (10-30%) των ασθενών σε κάποια περίοδο της πορείας της νόσου, ωστόσο στους περισσοτέρους η νόσος επανέρχεται σε φυσιολογικού ρυθμού κυκλικότητα μετά από κάποιο διάστημα.
Προδιαθεσικοί παράγοντες για ταχεία εναλλαγή επεισοδίων είναι το γυναικείο φύλο (70-90% των ασθενών είναι γυναίκες) και η υποκλινική δυσλειτουργία του θυρεοειδούς (οπότε συνιστάται εκτίμηση της θυρεοειδικής λειτουργίας σε κάθε ασθενή με ταχεία εναλλαγή επεισοδίων). Η χρήση των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων έχει επίσης ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση ταχείας εναλλαγής, οπότε στις περιπτώσεις αυτές είναι καλύτερο να αποφεύγονται τα αντικαταθλιπτικά και η θεραπεία να στηρίζεται περισσότερο στη χρήση σταθεροποιητικών της διάθεσης. Έχουν επίσης παρατηρηθεί σπάνιες περιπτώσεις εξαιρετικώς ταχείας εναλλαγής επεισοδίων, στις οποίες η πολικότητά αλλάζει μεταξύ μανίας και κατάθλιψης εντός ημερών (ultra rapid cycling) ή και ωρών (ultra-ultra rapid cycling), αλλά υπάρχει αμφιβολία εάν η εν λόγο.) κατάσταση πρέπει να περιγράφεται ως διπολική διαταραχή ταχείας εναλλαγής επεισοδίων ή ως διπολική διαταραχή με μεικτά μανιακά επεισόδια (mixed episodes), δηλαδή επεισόδια στα οποία συνυπάρχουν μανιακά και καταθλιπτικά συμπτώματα.
Πρόγνωση
Οι ασθενείς με διπολική διαταραχή εκδηλώνουν επεισόδια και περιόδους νορμοθυμίας καθόλη τη ζωή τους, παρότι ενδέχεται να υπάρξει αυτόματη υποχώρηση της νόσου σε μεγάλη ηλικία. Τυπικά, το συναίσθημα και οι υπόλοιπες ανώτερες λειτουργίες αποκαθίστανται σε φυσιολογικά επίπεδα κατά τις περιόδους νορμοθυμίας. Η καταγραφή των συμπτωμάτων της διπολικής διαταραχής επί μακρό χρονικό διάστημα αναδεικνύει την υψηλή επικράτηση των καταθλιπτικών επεισοδίων (πίνακας 12).
Το σχήμα 3, δείχνει σε εκατοστιαίο ποσοστό τον χρόνο του κάθε τύπου συμπτωματολογίας ασθενών με διπολική διαταραχή I και II. Η συμπτωματολογία διακρίνεται σε τρεις διαβαθμίσεις (ανάλογα με τη βαρύτητα) για τα καταθλιπτικά και τα μανιακά επεισόδια, σε μεικτά επεισόδια και σε νορμοθυμία. Οι ασθενείς με διπολική I ήταν σε νορμοθυμία το 53% του χρόνου, ενώ οι ασθενείς με διπολική II το 44% του χρόνου, σε ποσοστά εβδομάδων.
Παρά τις συχνές επανεμφανίσεις των επεισοδίων, η διπολική διαταραχή δεν χαρακτηρίζεται από προϊούσα έκπτωση, εν αντιθέσει με τη σχιζοφρένεια, αν και σε ορισμένους ασθενείς φαίνεται να υπάρχει μερική έκπτωση των γνωστικών ικανοτήτων. Αντιθέτως, στο 1/3 των ασθενών με διπολική διαταραχή παρατηρείται έκπτωση στον επαγγελματικό, κοινωνικό και οικογενειακό τομέα, η οποία συνήθως είναι απότοκη του αντίκτυπου των υποτροπών στην απόδοσή τους στους εν λόγω τομείς, καθώς και στην εικόνα τους στον κοινωνικό περίγυρο τους. Μολαταύτα, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να ζήσουν φυσιολογική ζωή με την κατάλληλη θεραπεία των επεισοδίων, τη συνεχή προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή, καθώς και με προγράμματα ψυχοεκπαίδευσης (psychoeducation) και ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις που έχουν στόχο να αποτραπεί η εμφάνιση νέων επεισοδίων.
Διαγνωστικά κριτήρια κατά DSM-IV-TR και ICD-10 για το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο.
| Κύρια συμπτώματα | Δευτερεύοντα συμπτώματα | Παρατηρήσεις |
|---|---|---|
|
1. Καταθλιπτική διάθεση 2. Εκσεσημασμένη απώλεια ενδιαφέροντος για ευχάριστες δραστηριότητες ή/και ανηδονία |
(α) Μειούμενη ενεργητικότητα ή αίσθημα εύκολης κόπωσης (β) Μειωμένη αυτοεκτίμηση (γ) Αίσθημα ενοχής (δ) Σκέψεις θανάτου ή αυτοκτονικός ιδεασμός ή απόπειρα αυτοκαταστροφής (ε) Δυσκολία στη συγκέντρωση ή τη λήψη αποφάσεων (στ) Ψυχοκινητική επιβράδυνση ή ανησυχία (ζ) Διαταραχή του ύπνου (αϋπνία ή υπερυπνία) (η) Διαταραχή της όρεξης ή/και σημαντική μεταβολή του βάρους του σώματος |
Στο DSM-IV-TR υπάρχουν 7 αντί 8 «δευτερεύοντα συμπτώματα», αφού τα (β) και (γ) αναφέρονται μαζί ως ένα σύμπτωμα (μειωμένη αυτοεκτίμηση ή/και αίσθημα ενοχής). |
| DSM-IV-TR | ICD-10 |
|---|---|
| Ταυτόχρονη συνύπαρξη τουλάχιστον 5 συμπτωμάτων από τα 9 (2 κύρια και 7 δευτερεύοντα) (Δεν καθορίζονται διαβαθμίσεις βαρύτητας) | Ταυτόχρονη συνύπαρξη τουλάχιστον 4,6 ή 8 συμπτωμάτων από τα 10 (2 κύρια και 8 δευτερεύοντα) για τη διάγνωση (αντιστοίχως) του επεισοδίου ήπιας (mild), μέτριας (moderate) και μεγάλης βαρύτητας (severe) Για τη διάγνωση επεισοδίου ήπιας ή μέτριας βαρύτητας το (α) είναι απαραίτητο, εάν δεν υπάρχουν και τα δύο κύρια συμπτώματα Τα (1), (2) και (α) είναι απαραίτητα για τη διάγνωση του επεισοδίου μεγάλης βαρύτητας |
Κοινά κριτήρια
Το (1) ή/και το (2) από τα «κύρια συμπτώματα» σχεδόν καθημερινά, για το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, επί τουλάχιστον 15 ημέρες συνεχώς.
Τα συμπτώματα προκαλούν κλινικά σημαντική δυσφορία ή/και έκπτωση στη λειτουργικότητα.
Η κλινική εικόνα δεν είναι άμεσο αποτέλεσμα δράσης κάποιας ουσίας (π.χ. φαρμάκου) ή σωματικής νόσου (π.χ. υποθυρεοειδισμού), δεν πληρούνται τα κριτήρια του μεικτού επεισοδίου (βλέπε μανιακό επεισόδιο) ούτε εξηγείται καλύτερα από αντίδραση πένθους η οποία δεν ξεπερνάει τα πολιτισμικούς αναμενόμενα (ο χρόνος περιορίζεται στον ανάλογο με το είδος του πένθους στις κοινωνικές συνθήκες του ατόμου, και δεν υπάρχουν ψυχωσικά συμπτώματα, εκσεσημασμένη λειτουργική έκπτωση, ψυχοκινητική επιβράδυνση, ούτε νοσηρή ενασχόληση με ενοχή, αναξιότητα, ή αυτοκτονικό ιδεασμό).
Διαγνωστικά κριτήρια κατά DSM-IV-TR και ICD-10 για το μανιακό επεισόδιο.
| Κύρια συμπτώματα | Δευτερεύοντα συμπτώματα | Παρατηρήσεις |
|---|---|---|
| Συναισθηματική διάθεση υπερθυμική ή ευερέθιστη |
α. Υπερβολική δραστηριότητα ή ψυχοκινητική ανησυχία β. Λογόρροια γ. Πίεση ιδεών ή ιδεοφυγή δ. Ελαττωμένη ανάγκη για ύπνο ε. Υπερβολική αυτοπεποίθηση ή ιδέες μεγαλείου στ. Διάσπαση προσοχής ή συνεχής αλλαγή σχεδίων ζ. Απερίσκεπτη συμπεριφορά χωρίς αίσθηση των συνεπειών της η. Απώλεια κοινωνικών αναστολών θ. Υπερβολική σεξουαλικότητα |
Στο DSM-IV-TR υπάρχουν 7 αντί 9 «δευτερεύοντα συμπτώματα», αφού τα (ζ), (η) και (θ) αναφέρονται μαζί ως ένα σύμπτωμα (απερίσκεπτη συμπεριφορά χωρίς αίσθηση των συνεπειών της, ή και απώλεια κοινωνικών αναστολών ή και υπερβολική σεξουαλικότητα) |
Για τη διάγνωση απαιτούνται όλα τα παρακάτω:
| DSM-IV-TR | ICD-10 |
|---|---|
| Ταυτόχρονη συνύπαρξη τουλάχιστον 3 από τα 7 δευτερεύοντα συμπτώματα (τεσσάρων εάν η διάθεση είναι ευερέθιστη και όχι υπερθυμική) | Ταυτόχρονη συνύπαρξη τουλάχιστον 3 από τα 9 δευτερεύοντα συμπτώματα (τεσσάρων εάν η διάθεση είναι ευερέθιστη και όχι υπερθυμική) |
Κοινά κριτήρια
Διαταραχή στη διάθεση (υπερθυμική ή ευερέθιστη) επί τουλάχιστον μία εβδομάδα (ή λιγότερο εάν έχει απαιτηθεί νοσηλεία)
Η ένταση και το είδος της διαταραχής της διάθεσης, όπως και των συνοδών κλινικών χαρακτηριστικών, είναι τέτοια ώστε:
(α) δημιουργείται σαφές πρόβλημα στην επαγγελματική ή την κοινωνική λειτουργικότητα του ατόμου, είτε
(β) απαιτείται νοσηλεία για αποφυγή βλάβης στον εαυτό ή τους άλλους, είτε
(γ) περιλαμβάνονται ψυχωσικά στοιχεία στη συμπτωματολογία
Η κλινική εικόνα δεν είναι άμεσο αποτέλεσμα δράσης κάποιας ουσίας (π.χ. φαρμάκου ή άλλης ψυχοδιεγερτικής ουσίας) ή σωματικής νόσου (π.χ. υπερθυρεοειδισμού)
